– Därför har hälso- och sjukvården en mycket central roll i arbetet med att minska antalet suicid och suicidförsök, säger Eija Airaksinen, utredare på Folkhälsomyndigheten, i ett pressmeddelande.

Rapporten visar att självmorden oftast ägde rum i nära anslutning till pågående vård. I de flesta fall fanns närstående till patienten, men i endast en tredjedel av fallen hade de närstående varit delaktiga i vården. Hos de 228 patientfallen som granskades hade sammanlagt 650 fel begåtts. Det rörde sig främst om brister i uppföljning av åtgärder, brister i vård- och behandlingsplaner, brister i bedömningar av självmordsrisken och brister i samverkan mellan vårdaktörer med olika ansvar för patienten.

Resultaten i rapporten överensstämmer med tidigare sammanställningar.

– Det kan tyda på att kunskapen från det systematiska patientsäkerhetsarbetet inte använts i tillräcklig utsträckning för att förbättra förhållandena, säger Jonas Bergström, enhetschef på Socialstyrelsen.

Myndigheternas slutsats är att det nu behövs gemensamma insatser på lokal, regional och nationell nivå för att åstadkomma ett mer hållbart och effektivt patientsäkerhetsarbete för självmordsbenägna patienter. Framför allt behövs ökad kunskap om följande, uppges i pressmeddelandet:

  • Uppföljningar i vården och hur dessa bör genomföras.
  • Arbete med individuella vård- och behandlingsplaner.
  • Hur självmordsriskbedömningar bör genomföras, dokumenteras och följas upp.
  • Hur samverkan inom vården och mellan aktörer bör ske.